貢森，國務院發展研究中心公共管理與人力資源研究所所長。社會兼職：人力資源社會保障部專家咨詢委員會委員、衛生部慢性病防治專委會委員、北京師范大學公共政策和發展學院兼職教授、民進中央社會法制委員會副主任委員。研究領域：社會治理、社會保障、醫療衛生、人口與就業等。
我國公立醫院改革正在加快推進，形成對醫生的正確激勵最為關鍵。十八屆三中全會《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》已經明確提出要建立適應醫療衛生行業特點的薪酬制度，但對于如何推進改革甚至要不要改革，各界仍未達成共識。
改革的必要性
當前我國公立醫院醫生平均薪酬是社會平均工資的2倍左右。絕大多數經合組織國家受雇醫生平均工資為所在國社會平均工資的2至4倍。從國際比較看，我國醫生薪酬的相對水平處于合理范圍下限，略偏低。而更為突出的是三方面的結構問題：一是薪酬構成不合理。我國醫生的不合規收入較為普遍，且合規收入中基本工資比重過低，與創收掛鉤的獎金比例過高，獎金最高能占到全部工資的70%至80%。二是退休與在職收入反差過大，由于只與基本工資掛鉤，退休金大幅度低于在職工資。三是地區和醫院間差別非常大，中東部地區醫院，特別是大醫院的醫生工資已經達到了當地社會平均工資的3至4倍，而欠發達地區醫院，特別是小醫院的醫生工資僅略高于社會平均工資。
上述結構問題直接導致過度醫療和醫患矛盾，并造成偏遠地區和基層醫院留不住好醫生，醫療質量無法保證。因此，必須將醫生薪酬制度改革放到重要位置，否則公立醫院改革不可能取得實質進展。通過這項改革，也能夠為公共部門“高薪養廉”以及重建職業道德樹立樣板和積累經驗。
改革的基本思路
一是要保證較高薪酬。醫生人力資本高、資質取得不易，以及勞動時間長、勞動強度大、承擔職責大、職業風險高等特點，要求我們向醫生支付較高的報酬。否則，由于醫療服務市場的高度信息不對稱，醫生很容易通過過度服務進行自我補償，結果并不會節約醫療總成本。這是被國際實踐反復證明了的。二是要弱化短期激勵，增強長期激勵。
在上述兩條原則下，建議將改革目標設定為，建立一個薪酬水平較高，薪酬構成以崗位、職稱、年資為基礎的固定工資（基本工資）為主，輔以超時超額工作的津補貼，以及具有中長期激勵效果的獎勵性工資的薪酬制度。這也是日本、法國、英國等醫療衛生總體績效較好國家公立醫院醫生薪酬制度安排的共同特點。改革后大多數醫生的工資由基本工資和津補貼兩部分組成，小部分醫生可以獲得獎勵性工資。
改革的具體建議
1.適度提高醫生的合法薪酬水平。參照國際經驗規律和我國醫生目前的實際收入，建議將我國大多數醫生的平均薪酬水平（含基本工資和津補貼，不含獎勵性工資）定在社會平均工資的2.5倍左右。如果按2013年我國社會平均工資來計算的話，那么目標平均年工資在12.9萬元左右。
2.將基本工資標準提高至總工資（基本工資＋津補貼）的70%左右，強化以崗位、職稱、年資為基礎的薪酬制度。提高基本工資標準可以弱化醫生的創收動力，也有利于縮小醫生薪酬的地區間、醫院間差距，而且養老金計發基數也得到了提高。同時，這種制度有利于細化和強化崗位責任，增強團隊合作精神。
3.完善醫生超時超額工作的津補貼制度。從發達國家的實踐來看，從超時超額工作得到的津補貼也是醫生特別是年輕醫生薪酬的一個重要組成部分。我國的情況是，醫生加班、夜班等超時超額工作得到的津補貼很低。今后的改革方向是提高津補貼標準。這在我國實現全民醫保，醫療服務需求快速釋放，醫生工作量驟增的背景下，顯得尤為必要。
4.研究建立獎勵性工資制度，覆蓋20%左右的醫生。可以借鑒英國“臨床卓越獎”（類似于我國加幾級工資的獎勵）的做法，建立具有中長期激勵效應的獎勵性工資制度，獎勵醫生綜合績效。獎勵性工資一旦獲得，可以保留多年甚至終生。獎勵性工資的平均水平可以設計為社會平均工資的1至2倍，建議覆蓋約20%的醫生。這樣這部分醫生的總薪酬水平至少能夠達到社會平均工資的3.5倍以上。獎勵性工資可以對改革前部分醫生的較高收入起到一個替代作用，贏得他們對改革的支持。
5.在保持醫保支付總量不減少的情況下，通過實現合理診療節約的資金用于增加薪酬，對偏遠地區服務量較小醫院的醫生薪酬予以額外財政補貼。
改革的推進策略
上述改革方案對于中小醫院的醫生來說很有吸引力，但是大醫院特別是大城市三甲醫院的醫生可能會有抵觸。因此，需要采取“胡蘿卜加大棒”策略來推進改革。
首先，要控制大醫院醫生的收入預期。雖然醫生的薪酬相對其他職業應該較高，但也要與經濟發展水平相適應，否則是國家無法承受的。對于過度醫療、濫用藥品并且收取灰色收入行為嚴重的醫生，要依法嚴肅懲處一批，通過這種方式來控制醫生的不合理收入預期。第二，將獎勵性工資納入養老金計發基數，保證終生收入的平衡。第三，改革后加強對醫生和醫院行為的監管。提高醫生的薪酬水平是對醫生形成正向激勵必須采取的措施，但是“高薪養廉”不會自動實現，特別是在制度轉換期。醫院主管部門要會同醫保部門，充分利用醫院信息管理系統和醫療保險結算監控信息系統加強對醫生和醫院行為的監管和懲處。逐步推廣同行評議、評價，推進公立醫院財務公開，國家出臺指導意見規范、引導公立醫院的綜合績效考核以及醫院管理者的激勵改革。
來源：《中國經濟時報》
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